导读：

      糖尿病和抑郁障碍或焦虑障碍分别独立存在于同一患者，两者存在共病的生物同源性。

      一、概况

　　糖尿病患者中所存在的情感障碍以抑郁和焦虑为主要表现。

　　早在十多年前，两项较大的社会研究曾对糖尿病患者中精神障碍总的发生率进行评估。第一项是Wells等在1988年对样本量为2554患者的研究，此研究得出的结论是糖尿病患者中精神障碍的存在并不比没有躯体疾病者高。 
 

　　相反，另一样本量为1536例患者，利用诊断用检查提纲（DIS）作为精神检查工具的社区研究（Weyerer等1989年）表明患有糖尿病及其它内科疾病患者与对照组相比，其精神障碍发生率更高。而之所以观察组精神障碍的发生率明显高于对照组是因为该组抑郁情绪或抑郁综合征的发生率明显高于对照组。Cavard等（1993年）全面回顾了20个关于抑郁情绪或抑郁综合征在糖尿病中发生率的研究，在9个对照性研究中，重性抑郁的发生率为8.5%～27.3%（平均14%），在11个非对照性研究中，其发生率为11.0%～19.9%（平均15.4%）。用抑郁症状量表进行的研究表明在糖尿病患者中有临床意义的抑郁症状的发生率在对照性研究中为21.8%～60%，在非对照性研究中为10%～28%。最近，国内的研究同样表明，具有明显抑郁情绪的糖尿病患者为29%（孙学礼等，2004）。如果按照目前国内局部地区的调查，一般人群中抑郁障碍的患病率大约为3%～7%，糖尿病中抑郁情绪或抑郁综合征的发生率至少是一般人群中的3～5倍。此外在调查中发现，糖尿病患者中所存在的抑郁有以下三种情况：①表现出有抑郁情绪，但构不成抑郁综合征，因此不能下任何精神疾病的诊断，抑郁情绪对患者的社会功能不构成明显的影响；②患者存在抑郁综合征。该综合征对患者的社会功能构成明显的影响，并且同时符合抑郁障碍的诊断标准；③患者存在抑郁综合征，并且符合心境恶劣的诊断。同样，糖尿病患者中也存在着明显的焦虑情绪，在国内2004年的一项研究中发现，2型糖尿病患者中出现明显焦虑情绪者为32%左右。关于以上的调查结果，多数是以2型糖尿病患者作为对象。

      导读：

     下面着重介绍糖尿病患者抑郁发生的几种可能原因，旨在为治疗提供良好的依据。

         二、糖尿病患者抑郁发生的可能原因

    （一） 社会心理因素导致抑郁和焦虑情绪的产生

    一些研究表明，糖尿病患者中所出现的抑郁和焦虑情绪和心理社会因素相关，具体情况其可能有以下方面：①糖尿病作为一种慢性的内科疾病带来的应激影响；②糖尿病带来的种种限制如饮食和其它生活方面的限制以及自我护理的特别要求等给患者生活上所带来的影响；③患者对糖尿病可能引起严重躯体并发症威胁的过分担心。除此之外，有研究表明，糖尿病患者存在着人格方面偏移，主要体现在患者具有焦虑以及强迫人格的明显特征，与此相对应的发现是糖尿病患者组存在明显的述情障碍。由以上的结果可以推测，由于糖尿病患者的人格以及述情方面问题，使得患者对于外界生活事件的态度和应对方式出现问题，因而在面对同样的生活事件产生比一般人群更为明显的负性情感体验。
 

    （二）糖尿病造成的躯体脏器损害导致负性情感的产生

      糖尿病对躯体一个或多个脏器损害或由于治疗中的其它原因可导致抑郁情绪、焦虑情绪或抑郁综合征、焦虑综合征的产生。

                                                                糖尿病足　

       B.骨扫描血池期示第2跖骨区核素浓集（箭头）。C.横断MR质子密度像（跖骨干平面）示有一大的背侧软组织损伤（箭头）、背侧软组织肿胀和积液（大三角箭头），第1、2跖骨内异常信号减低（空心箭头）。D.T2加权像仍然显示软组织溃疡、肿胀和积液，第1、2跖骨信号不均增强，表明有骨髓炎。

    （三） 糖尿病的某些病理生理改变导致负性情感的产生

    一些学者认为糖尿病的病理生理改变可能是导致抑郁或焦虑的重要原因。糖尿病引起的病理生理改变包括两个方面：一是血糖紊乱，二是神经内分泌的异常。下面将从这两方面探讨糖尿病与抑郁和焦虑的关系。Geringer（1990年）总结出了联系这两种疾病的生物学证据并提出糖尿病引起抑郁或焦虑的两种基本方式：①糖尿病所特有的生物学改变引起；②这两种疾病可能有共同的生物学异常，这种异常既引起糖尿病，也导致抑郁症。

       糖尿病引起抑郁或焦虑的两种基本方式

　　关于前者，Berstein（1993年）根据自己的研究认为，糖代谢紊乱直接可以使患者产生抑郁或焦虑。这种情况在一些临床个案中也可以观察到。关于后一点，Lustman（1983年）在一项应激与糖尿病的研究中发现，糖尿病患者存在着血浆皮质醇的增高，而近两年来对于抑郁障碍和焦虑障碍的研究均表明患者存在着HPA轴的活性过度，包括部分患者出现血浆皮质醇的增高。而血浆皮质醇的增高可以通过影响神经元的可塑性使中枢神经系统的某些结构受到损害，如海马、杏仁核以及前额叶皮质的神经元萎缩，从而产生负性情感，特别是产生抑郁。高血糖也可引起应激样唤起，这种“唤起”包括血浆皮质醇，胰高血糖素，生长素升高以及类似于严重焦虑患者的植物神经功能混乱的表现。

    （四） 糖尿病和抑郁障碍或焦虑障碍分别独立存在于同一患者

    即用“共病”现象来解释糖尿病患者中所普遍存在的抑郁或焦虑情绪。关于为什么糖尿病和抑郁或焦虑具有较高的共病率可以从以下两个方面去理解。以糖尿病和抑郁的共病为例，首先是两者存在着许多共同的危险因素，如类似地不良的人格特征（如焦虑型人格、强迫型人格等）、遗传因素、幼年的精神创伤等。其次是，两者可能存在着共同的病理生理过程，就目前的研究所能够提供的信息至少是两者均存在着中枢神经系统某些区域的5-HT和NA的相对不足或者绝对的缺乏；也存在着HPA轴的活性过度，作为其结果，可以出现ACTH的降低和血浆皮质醇的增高。而这些改变既和抑郁情绪的产生有关，又和糖代谢紊乱有关。这些研究结果提示糖尿病和抑郁障碍存在着共病的生物同源性的问题，即患者之所以同时存在以上两种疾病是因为一种病理生理过程同时促进了两种疾病发生。

　　　请考虑内源性抑郁症的特点

    （五）抑郁和焦虑情绪先于糖尿病存在，并导致糖尿病的发生

    按照心身医学的观点，糖尿病属于心身疾病。心身疾病是指那些发病和心理因素密切相关的，特别是和情绪因素密切相关的，主要累及植物神经所支配的器官和组织的，并导致这些器官或组织发生功能障碍及结构改变的一组疾病。2004年国内的研究表明，糖尿病患者抑郁和焦虑情绪与血浆5-HT水平的降低以及ACTH、白介素-6、白介素-2受体水平的增高明显相关，而这些指标改变又和患者的血糖异常关系密切。在给予抗焦虑剂和抗抑郁剂合并治疗后患者的抑郁和焦虑情绪得到改善，前面所描述的生化、免疫指标也趋于恢复正常，同时患者的血糖也随之下降。这些观察结果符合糖尿病应激—情绪中介—生物中介—糖代谢紊乱的心理生理患病机制。而在临床上对于糖尿病患者病史的询问也发现，在出现明显的糖代谢紊乱以及明显的糖尿病临床症状以前，有部分患者确实存在应激的生事件以及情感障碍的表现。这种情况同时也表明负性情感，特别是抑郁和焦虑的存在对于糖尿病来说应该被视为重要的危险因素，对于2型糖尿病更是如此。

    （六）抑郁、焦虑症状作为糖尿病综合征的固有症状 　　
　　目前总是习惯将躯体症状和精神症状截然划分开来，就象在描述许多精神障碍的临床表现的时候，总是习惯说“伴随”躯体症状，而在描述躯体疾病的时候，也同样习惯使用“伴随”一词来描述在躯体疾病中所出现的精神症状。但从另一种思路看待这个问题，即从一元化的思维模式来看待这个问题，也可以将一种疾病的躯体症状和精神症状或者其它方面的症状看作是同一疾病综合征的有机组合体。曾经有一项对于2型糖尿病的分子遗传学研究表明，糖尿病患者的5-HT受体基因与患者的糖代谢相关联，这是否能够说明糖尿病患者中所存在的抑郁及焦虑情绪是其临床综合征的固有症状之一值得关注。但如果根据这一观点可以得出结论是抗焦虑或抗抑郁治疗应该作为治疗糖尿病，特别是2型糖尿病的基本治疗措施之一。这需要进一步的研究加以证实。

三、糖尿病患者发生抑郁和焦虑的危险因素

　　 根据以上对糖尿病患者中普遍出现抑郁或焦虑问题原因的描述，可总结出与抑郁或焦虑发生关系较为密切的一些临床指标，这些指标可以进一步说明抑郁或焦虑发生的原因，同时也可以提示临床医生通过这些来进一步注意搜寻患者的抑郁情绪或焦虑情绪：

　　心理因素主要是患者的病前个性特征与对患病后是否出现的抑郁有关，病前个性有明显的缺陷者在病后比个性健全者更易出现抑郁问题。社会因素包括患者的家庭和社会支持系统、经济地位、教育水平等。家庭支持系统是指患者的家庭环境、家庭成员对患者的态度，如果既注意对患者的照顾，使其体会到病后家人的关心，同时又注意患者发挥患者在家庭中的作用，继续使其体会到自己的存在对家庭的重要性，这就是家庭支持系统良好的表现，家庭支持系统不好者易发生抑郁；社会支持系统包括患者的社会关系，如同事、上级、下级等对患者的态度以及社会保障系统，如医疗保险制度、失业保障制度等。处于社会支持系统不完善的社会环境中的患者较易发生抑郁；经济水平差的患者比经济状况好的患者更易出现抑郁；关于教育水平对产生抑郁的影响取决于其它有关的因素。如所受教育程度高者，因为对疾病的知情程度比受教育程度差者更深，能够明确了解自己疾病情况和更多的了解有关自己所患疾病的知识，在此基础上，对自己该做什么较清楚，如果个性良好，出现抑郁的情况应该较少，但如果患者的个性本来就有缺陷，对自己的躯体情况总是过分地关注，对疾病的知识越了解，就越容易造成对自己身体状况的过分关注和担心，这就增加了发生抑郁的可能性。 四、 对糖尿病患者普遍存在抑郁和焦虑情绪所引起的思考

　　糖尿病患者，特别是2型糖尿病患者普遍存在抑郁和焦虑是事实，出现这种情况具体原因的分析应该落实到每一个具体的患者。由于抑郁和焦虑情绪对于患者的治疗以及预后产生明显影响，积极寻求具体患者产生抑郁和焦虑的原因以及进行必要的治疗干预应该成为糖尿病治疗中值得关注的重要问题之一。对于糖尿病的研究还提示，医学学科之间的相互渗透和相互结合是今后的重要发展方向。对于糖尿病患者中所存在的抑郁及焦虑问题的研究，还有许多基础和临床方面的问题需要进一步澄清。例如，个性、生活事件、应激、抑郁和焦虑情绪、HPA轴、HAT轴与血糖代谢的关系问题；对于糖尿病患者的抑郁和焦虑情绪的具体治疗方式问题等。此外，对于糖尿病患者的生活质量问题以及自杀危险性评估问题应该引起足够的重视。

     　最后值得说明的问题是对于糖尿病患者中的焦虑问题目前所能够获得的资料相对更少，而且更笼统，因此更值得进一步研究。